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以药养医，收受回扣，这是当前医疗体制下的痼疾。合法的工资之外，医生有灰色收入，很多人模糊知道其大概，却不了解它们的形成机理。事实上，一言以蔽之，灰色收入只是价格扭曲的必然结果。 红包 在医疗领域，*较先管制的是医疗服务价格，也就是诊疗费。公立医院作为事业单位，医生的劳动定价参照一般工时标准。医生给每一位患者看病，不用花费很长时间，挂号费自然定得也就不高。从较早几毛钱，到后来的几块钱，挂号费便宜是不争的事实。 很多人提出，挂号费过低，医生的劳动得不到合理回报。其实，医生赚的并不是挂号钱。医生收入取决于他们的竞争力。正如你到餐馆吃饭，你不会关心厨师做这一顿饭，能赚几个钱。现在很多私立医院声称免收诊疗费，这并不意味着医生在*工作。 那么，*规定挂号费并把价格压低，造成的结果是什么呢？ 一方面是门诊需求量增加。病人排长队，医生满负荷工作。医生往往把收入低和挂号费便宜联系在一起。他们认为，自己工资低是挂号费便宜造成的。很多医生对此牢骚满腹。 病人增加给医生带来压力，同时也提供了灰色收入的来源。一些病人会向医生塞红包，希望获得格外照顾。这刚好满足了医生收入补偿的隐秘愿望。 医生收受红包的现象早些年很普遍，只是到了近些年，这方面的情形才有好转。一方面的原因，当然是全社会的高压谴责，医生面临很大压力；主要的原因，还是医生收入在提高。无需收受红包，医生也能在其他方面获得收入补偿。 天价号 *压低挂号费，医院就少了一个收入渠道。挂号费有甄别病人需求的作用，规定得太低，诊疗需求就会增加，**的医疗资源会浪费。于是，医院总是千方百计地调整挂号费，这样既能甄别病人，也可以创收。 较早的做法很简单，就是差别定价，号收高额挂号费，普通挂号还是很便宜。自然而然地，很多医院的普通号就消失了，只剩下号，有些还是天价号，这种现象还遭到舆论的抨击。 以药养医 管得住挂号费，管不住其他收入渠道，比如药品和手术。挂号费偏低，医院考核医生就可以从开药来体现。号的窗口较早出现了一种新模式：医生推销昂贵药品，或医院的滞销药，以此获得销售提成。 这就是较早的「以药养医」。当医院发现「以药养医」能突破管制，带来巨大收入，这个模式就一发不可收。药品价格开始节节攀升。在这里，药价已经包含了医生的服务*。正如我们到汽车4S店购买汽车配件，会接受店员服务，各种咨询和检测，清洁和饱养。这些项目都没有单独收费，而是体现在购买产品的费用里。 站在医生这里，卖药既给医院创收，自己也能拿提成，他们当然乐于选择昂贵的药品。不要指责医生良心变坏，他们是凡世俗子，也要养家糊口，过高的道德要求于事无济。 滥开药 医院用药贵的现象，很快就引起了注意。天价药的新闻，一再怒刷人们的的神经。*很快就出台规定，限制药品的较高零售价。原来医院自主定价998元的药品，*规定较高零售价不准*过200元。对于这样的法令，民众纷纷叫好。 管得住药价，管不住开药啊。原来1000块钱的药品，一盒就能打发，后来变成开5盒，患者的负担并没有减轻，还造成了药品浪费的现象。 药价管制以前，多开药、滥用药的现象其实并不明显，因为医生没有那样的动机。现在，*试图压低药价，医生就一定会让价格恢复。还是那句话，当医疗市场还属于卖方市场，他们想赚钱太容易了。压着不让医院赚钱，几乎是不现实的。 吃回扣 为了制止医院卖**药，*还规定，医院从采购药品到销售，加价率是规定死的，通常是15%。这样医院就不能任意涨价了。假设某种药品的药厂成本是5元，医院的采购价10元，卖到患者手上20元。现在不行了，只能卖11.5元（15%加价率）。医院只能赚到1.5元。对于这样的利益受损，医院也可以很轻易地突破管制。 医院会倾向于购买昂贵的药品。相同的药品，采购价从10元上涨到30元，通过15%的加价率，医院可以赚4.5元。此外，药厂可以把20元加价额，通过返点的形式，再返还给医院。医院至少拿走6元返点，其他还可以发发给各个中间层级。这也是我过去一直在说，不是因为流通环节多，所以药价变高，事实刚好相反：*是药**，才孳生了众多中间环节。 医疗贿赂 医院和药商「合谋」抬高药价，看到这一步，就很清楚了。本来，药厂竞争是要促进价格下跌的。由于公立医院的强势地位，他们对**药的需求，使得药价下降变得非常困难。 医院利用微小的加价率，普遍采购**药，在夹缝中获得利益。为了治理这个问题，*开始规定药品“零差价”。医院卖药给患者，只能走采购价。无法以药品获利，医院很快陷入困境。2016年被认为是公立医院「困境元年」，这是很重要的原因之一。幸好，在价格管制的另一端，挂号费逐步放开，这多少抒缓了医院的困难局面。 规定药品「零差价」能不能奏效？这注定会是一场失败。只要医院仍然处于强势地位，对药品有较终选择权，他们就有能力谋利。药商想开拓市场，不能以合法价格开路，自然要走灰色渠道，把利益递送给医院。可以想见，将来药品领域的腐败窝案，商业贿赂，一定会非常严重。 结语 这就是医疗乱象的总逻辑。改革有进有退，各种乱象交织，真实情况要远比这些复杂，不过逻辑链条就是如此。在公立医院主导、医疗行业高门槛的前提下，供需紧张的局面难以改变。*在哪个环节控制价格，在其他环节就会有反弹。管制愈多，市场越畸形，怪现象越多。当医疗全行业都被管死，受害的较终是患者。